慢性湿疹的门诊病历怎么写

1. 基本信息及现病史

病历的一部分应包含患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。现病史部分需要详细描述患者湿疹的症状，包括发病时间、部位、皮损形态（例如：丘疹、水疱、渗出、糜烂、结痂、鳞屑、肥厚等）、颜色、大小、分布范围、瘙痒程度（轻、中、重）、以及诱发因素（例如：接触过敏原、环境变化、情绪波动等）。例如，患者可能描述“我的湿疹已经持续两年了，主要长在双肘和双膝窝，皮肤又干又痒，尤其晚上更严重，挠破后会流黄水，结痂后又脱皮，较近还感觉皮肤变厚了”。 此部分需用患者的叙述为主，并进行客观记录。

2. 过敏史及既往史

详细记录患者的过敏史，特别是对食物、药物、花粉、动物皮毛等方面的过敏反应，以及既往患有的疾病，尤其是其他皮肤病、哮喘、过敏性鼻炎等过敏性疾病。这部分信息有助于医生了解患者的过敏体质，判断湿疹的可能诱因，并制定更合适的治疗方案。例如，患者可能提及“从小就容易过敏，对海鲜过敏，吃后会起荨麻疹；以前也患过过敏性鼻炎”。

3. 家族史

家族中是否存在过敏性疾病或湿疹病史，这对于判断遗传因素在湿疹发病中的作用至关重要。记录需要清晰，例如“母亲有湿疹病史，父亲有哮喘病史”。

4. 体格检查

医生需要对患者的皮损进行详细的体格检查，并进行客观描述，包括皮损的部位、大小、形态、颜色、数目、分布等。例如，“双肘及双膝窝可见边界不清的红斑、丘疹及少量鳞屑，皮肤肥厚，苔藓样变显然。伴有抓痕及色素沉着”。这个部分需要医生运用专业的医学语言进行描述，并结合照片或影像资料，更直观地展现患者的病情。

5. 辅助检查

必要时，可以进行一些辅助检查，例如皮肤镜检查、过敏原检测等，以帮助诊断和排除其他疾病。病历中应详细记录检查结果，例如过敏原结果显示对某种特定物质过敏。慢性湿疹的门诊病历怎么写，除了上述内容，还应该包含医生对患者病情的诊断、鉴别诊断以及治疗方案等。

6. 诊断与鉴别诊断

根据患者的病史、症状、体征以及辅助检查结果，医生需要做出初步诊断，并与其他可能导致类似症状的疾病进行鉴别诊断，例如接触性皮炎、神经性皮炎等。诊断综合建议需要清晰明确，例如“诊断：慢性湿疹”。

7. 治疗方案及随访计划

治疗方案应根据病情轻重制定，包括药物治疗（外用激素、钙调神经磷酸酶抑制剂、抗组胺药等）、物理治疗（光疗）、生活方式干预（避免刺激性物质、保湿润肤、保持情绪稳定等）。病历中需要详细记录所用药物的名称、剂量、用法、疗程等，并对患者进行必要的健康教育，注意治疗依从性以及生活方式调整的重要性。随访计划明确未来就诊时间，并说明需关注的症状变化或复诊的指标。

慢性湿疹的门诊病历怎么写，需要医生遵循规范，认真填写，力求完整、准确、客观。一份高质量的病历，不仅能帮助医生更好地了解患者病情，制定治疗方案，还能为患者提供长期疾病管理的依据，并方便医患间的沟通与交流。病历的书写直接影响着治疗方案的制定和疾病的预后。认真填写病历至关重要。

慢性湿疹的门诊病历怎么写，看似简单的几个字，却包含了丰富的医学知识和临床经验。对于患者而言，如果能够理解病历中所记录的信息，就能更好地配合医生进行治疗，终达到更好的治疗的效果。

我们来温馨提示一下慢性湿疹的门诊病历的书写要点，并给出一些生活建议帮助患者更好地应对慢性湿疹带来的挑战。如何详细记录病史，特别是发病时间、诱因、症状演变等，至关重要。如何进行准确的体格检查及客观描述皮损特征，需要医生的专业知识和经验。如何制定个体化的治疗方案并进行有效的随访，也是保证治疗的效果的关键。

除了规范的医疗记录，我们更要关注患者生活中的实际问题。以下列举一些针对不同生活场景下慢性湿疹患者的建议：

1. 婚假安排: 慢性湿疹如在婚礼准备期间加重，应提前告知伴侣，并寻求医生的建议调整治疗方案。在蜜月旅行中，应携带必要的药物和护肤品，并选择气候温和、湿度适宜的旅游地点，避免剧烈运动和长时间日晒。

2. 求职就业: 在求职过程中，如果湿疹对工作有影响，应根据病情选择合适的职业，并与用人单位进行沟通，一些工作环境舒适、避免接触过敏原。建议求职者在简历中可以适当简要提及病症，以便与招聘方进行坦诚沟通。

3. 人际交往: 由于湿疹的症状可能会影响外观，有些患者可能会感到自卑或焦虑，建议患者积极寻求心理支持，与朋友、家人或专业人士进行沟通，建立良好的社会支持系统，积极参与社会活动。

4. 饮食调理: 避免辛辣刺激食物、海鲜、酒精等容易诱发或加重湿疹的食物。多食用富含维生素、矿物质的新鲜蔬菜水果，保持均衡饮食。

5. 皮肤护理: 保持皮肤清洁干燥、避免过度清洗，选用温和无刺激的洁面及护肤产品，做好皮肤保湿，减少摩擦刺激。 定期进行皮肤科复诊，医生会根据病情调整治疗方案和皮肤护理建议。