慢性湿疹病历书写范文大全

1. 病历的基本信息与主诉

一份完整的慢性湿疹病历，接下来要包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。是患者的主诉，即患者自身感受较深、较主要的症状。例如，患者可能主诉“瘙痒难忍，反反复作的皮疹已持续数年，严重影响日常生活和睡眠”。 主诉需要简洁明了地概括患者的主要症状，为后续的详细描述提供方向。 《慢性湿疹病历书写范文大全》着重注意主诉部分的准确性和完整性，这是医生进行初步诊断的重要依据。 切记，主诉部分要以患者自身的感受为中心，避免使用专业术语，用简洁明了的语言表达即可。

2. 现病史的详细描述

现病史部分是病历的核心，需要详细描述疾病的发生、发展、演变过程。包括皮疹的初次出现时间、部位、形态、大小、颜色、数量；皮疹的性质如何，例如是丘疹、水疱、斑块还是糜烂、渗液等；皮损的分布范围及对称性；瘙痒程度和伴随症状，例如疼痛、灼热感；以及使用过的治疗方法、治疗的效果如何等。 例如，可以这样描述：“患者自5年前开始出现双侧手部皮疹，初起为小丘疹伴瘙痒，后逐渐发展为红斑、丘疹、水疱，伴有显然渗液和糜烂，抓挠后结痂脱屑，反反复作，瘙痒剧烈，严重影响睡眠和工作。”

3. 过敏史及家族史的调查

过敏史和家族史对于判断湿疹的发生机制具有重要意义。 详细询问患者是否存在药物过敏、食物过敏、花粉过敏等情况，以及家族中是否有成员患有过敏性疾病，例如哮喘、过敏性鼻炎、湿疹等。这些信息可以帮助医生判断患者的过敏体质、遗传因素等，从而制定更科学的治疗方案。 《慢性湿疹病历书写范文大全》提醒大家，在填写病历时，要如实地提供这些信息，医生会根据这些信息综合判断病情。

4. 体格检查结果的记录

体格检查部分需要医生进行详细检查，并记录下检查结果。包括皮损的部位、范围、形态、颜色、质地、边界等。需要描述皮损是否伴有渗出、结痂、脱屑、皲裂等现象。还需要评估皮肤的干燥程度、色素沉着情况、肥厚程度等。记录时，应该尽量使用标准的医学术语，并配以必要的图片或影像资料。体格检查对于诊断湿疹的类型以及疾病的严重程度至关重要。 《慢性湿疹病历书写范文大全》建议患者能够配合医生的检查，并如实地提供信息，一些病历的准确性。

5. 辅助检查结果的概述

根据病情需要，可能进行一些辅助检查，例如皮肤病理检查、过敏原检测等。辅助检查的结果需要在病历中清晰地记录下来，并对其进行简要的分析。皮肤病理检查能够明确诊断，并帮助判断湿疹的类型。过敏原检测能够帮助医生找到过敏原，从而指导患者避免接触过敏原，有助于改善病情。 《慢性湿疹病历书写范文大全》注意，辅助检查的结果应该与临床表现相结合，进行综合分析，从而为疾病的诊断和治疗提供依据。

6. 诊断与鉴别诊断

基于上述信息，医生需要做出诊断，并进行必要的鉴别诊断。例如，需要将慢性湿疹与其他皮肤疾病（如神经性皮炎、银屑病、手部真菌感染等）鉴别开来。鉴别诊断的依据包括临床症状、体格检查、辅助检查等多方面信息。清晰的诊断和鉴别诊断，是制定合理治疗方案的关键步骤。 《慢性湿疹病历书写范文大全》旨在帮助患者理解诊断的过程，并积极配合医生进行诊断和治疗。

7. 治疗方案及治疗的效果评估

治疗方案部分应详细记录医生制定的治疗方案，包括药物治疗（如外用激素、钙调神经磷酸酶抑制剂等）、物理治疗（如光疗）、生活护理（如保湿、避免刺激等）等。治疗的效果评估部分则需要记录治疗后的效果，包括皮疹的消退情况、瘙痒的缓解程度、患者的整体情况等。 《慢性湿疹病历书写范文大全》提示，治疗方案与治疗的效果评估需要详细记录，以便持续调整治疗方案，终达到很好的的治疗的效果。

《慢性湿疹病历书写范文大全》旨在帮助患者尽量了解慢性湿疹的病历书写规范，提高患者与医生的沟通效率，从而获得更有效的治疗。 通过对病历各个方面的详细了解，患者可以更好地参与到自身疾病的管理中，终改善生活质量。

慢性湿疹病历的完整记录对于患者和医生都至关重要。 温馨提示而言，《慢性湿疹病历书写范文大全》所提供的信息能够帮助患者和医生更好地应对慢性湿疹带来的挑战。 以下列举几个患者常遇到的问题和建议：

1. 慢性湿疹与就业: 慢性湿疹可能会影响一些对清洁度要求较高的工作，例如食品行业、医疗行业等。建议患者在求职时，如实说明自己的病情，并寻求合适的岗位；积极控制病情，以减少对工作的影响。

2. 慢性湿疹与婚恋: 慢性湿疹可能会影响患者的自信心，进而影响婚恋关系。建议患者积极寻求心理疏导，提升自我认知，并向伴侣坦诚病情，共同应对挑战。

3. 慢性湿疹与饮食: 部分患者的湿疹可能与饮食过敏有关，建议患者进行过敏原检测，明确过敏原并避免食用。日常饮食应清淡营养，避免辛辣刺激食物。

4. 慢性湿疹与保健锻炼: 适度的运动能够增强免疫力，有助于改善湿疹症状。建议选择温和的运动方式，例如散步、瑜伽等，避免剧烈运动导致出汗过多，加重湿疹。

5. 慢性湿疹与皮肤护理: 日常皮肤护理至关重要，建议患者使用温和的清洁剂清洗患处，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露；保持皮肤湿润，可以使用保湿霜；避免抓挠患处，以免感染。

希望《慢性湿疹病历书写范文大全》能够成为帮助您管理慢性湿疹的宝贵工具。 切记，积极配合医生治疗，保持积极乐观的心态，是战胜慢性湿疹的关键。