银屑病电子病历怎么写

银屑病电子病历的填写需要规范、尽量，力求准确反映患者病情，为医生诊疗提供可靠依据。它并不是简单的症状描述，而是涵盖病史、体检、检查结果、诊断、治疗方案、治疗的效果评估等多方面内容的完整记录。一份规范的电子病历，不仅能帮助医生更好地了解患者病情，制定个性化治疗方案，也能为患者病情追踪和复诊提供便利。 规范填写银屑病电子病历至关重要，它直接关系到患者的治疗的效果和预后。

1. 病史采集：详细记录，抓住关键信息

病史采集是银屑病电子病历的核心内容。需要详细记录患者的个人基本信息，包括年龄、性别、职业、居住地等。更重要的是，需要仔细询问患者的病程、症状特点、病情的演变过程、诱因以及既往治疗情况等。例如，患者初次发病时间、皮损部位、形态(斑块、丘疹、鳞屑等)、大小、颜色、数量、分布范围、瘙痒程度、伴随症状(如关节疼痛、发热等)等等，都需逐一记录。 尤其需要注意的是家族史，这在银屑病发病中扮演着重要角色。要详细询问患者家族中是否存在银屑病患者，以及患者的父母、兄弟姐妹、子女等是否患有此病，并记录其发病年龄和病情轻重。还需记录患者既往病史、过敏史、药物史、生活习惯(如吸烟、饮酒、饮食习惯等)、精神压力等信息，这些因素都可能影响银屑病的发生和发展。在记录过程中，应使用规范的医学术语，避免使用口语化表达，一些病史记录的准确性和可读性。还要注意病史追溯的完整性，漏诊误诊的可能性与病史记录的完整性有很大关系，所以在书写病史时务必仔细。

2. 体格检查：客观描述，图文并茂

体格检查部分需要对患者的皮损进行客观描述，包括皮损的部位、大小、形态、颜色、数量、分布、边界、鳞屑的多少及厚度、分泌物情况以及伴随症状(如红肿、渗出、瘙痒等)。 可以使用专业的医学术语进行描述，例如：红斑、鳞屑、丘疹、斑块、苔藓样变等。较好能结合图片或视频等多媒体资料，更直观地展现患者皮损情况，这对于医生评估病情、制定治疗方案、后期复诊都大有裨益。 还要注意检查患者的关节情况，特别是是否有银屑病关节炎的症状，例如关节肿胀、疼痛、活动受限等。 需要对患者进行尽量的体格检查，观察是否存在其他合并症，这些细节都应该完整记录在电子病历中。规范的体格检查和记录，是诊断和治疗银屑病的基础。

3. 辅助检查：科学依据，规范诊断

银屑病的诊断通常不需要过度依靠辅助检查，但一些辅助检查可以帮助医生更好地了解疾病的严重程度和发展趋势，以及排除其他疾病。 必要的辅助检查包括：血常规检查(可能显示炎症指标的变化)、肝功能、肾功能等，以了解患者的整体健康状况；必要时可进行皮肤活检，以明确诊断；影像学检查(如X线检查)仅在关节病型银屑病中用于评估关节受损程度。 这些检查结果都需要详细记录在电子病历中，并附上报告单的扫描件或电子版。 电子病历中的辅助检查结果应与临床表现相结合，进行综合分析，才能得出更准确的诊断。

4. 诊断与分型：科学诊断，个体化治疗

根据病史、体格检查和辅助检查结果，医生会对患者进行诊断，并对其进行分型。较常见的类型是寻常型银屑病，其他类型包括关节病型、脓疱型和红皮病型。 电子病历中需要明确记录患者的诊断类型，以及疾病的分期和严重程度(如轻度、中度、重度)。 对于不同类型的银屑病，治疗方案会有所不同，因此准确的诊断和分型对于制定有效的治疗方案至关重要。精确的诊断信息，有助于医生制定更有效的治疗方案，提高恢复率，减少反复。

5. 治疗方案与治疗的效果评估：循证医学，全程监控

治疗方案应根据患者的病情、年龄、性别、既往病史以及个人意愿等多方面因素综合考虑。 电子病历中应详细记录所使用的药物名称、剂量、使用方法、疗程以及其他治疗方法(如光疗、中医治疗等)。 针对外用药物，比如糖皮质激素、维A酸制剂、钙调神经磷酸酶抑制剂等，需详细记录药物名称、浓度、涂抹部位、频率等。 对于口服或注射药物，例如免疫抑制剂、生物制剂等，需要记录药物名称、剂量、给药途径、疗程、以及不良反应监测等。 还需要记录治疗过程中患者的反应，例如，用药后的治疗的效果、不良反应以及患者的依从性等。 治疗的效果评估部分则需要定期记录患者皮损的变化情况，包括皮损面积、鳞屑程度、瘙痒程度等，并根据评估结果对治疗方案进行调整。 整个治疗过程中的所有信息都应该详细记录在电子病历中，以便医生追踪患者的病情变化，及时调整治疗方案。

6. 随访计划及健康教育：持续管理，提高依从性

银屑病是一种慢性疾病，需要长期管理。电子病历中应制定详细的随访计划，包括随访时间、随访方式以及随访内容。 医生应定期对患者进行随访，了解患者的病情变化，对治疗的效果进行评估，并根据病情变化及时调整治疗方案。 医生还应该对患者进行健康教育，指导患者正确使用药物、做好皮肤护理、调整生活方式、保持良好的心态等，以提高患者对治疗的依从性，减缓疾病带来的困扰，提高生活质量。对患者进行健康指导，比如保持规律作息、合理膳食、适量运动等，这些建议能帮助患者更好地管理病情，提高生活质量。

银屑病电子病历的规范书写，对于临床医生人员以及患者本人都有着重要意义。它不仅能够规范医疗行为，还可以为患者提供尽量的病情记录，方便医生进行疾病管理和治疗方案的优化。它也为医学提供宝贵的数据资源。

健康小贴士，银屑病电子病历怎么写，关键在于系统、尽量、客观地记录患者的病史、临床表现、检查结果、诊断、治疗过程以及治疗的效果评估等信息。 只有这样才能很大限度地保护患者权益，提高诊疗水平。

7. 常见问题及建议

温馨提示规范的银屑病电子病历的书写，体现了现代医学对个体化治疗，对症用药以及数据化管理的重视。 我们讨论三个常见问题，并给出针对性的建议:

问题一：银屑病能否治疗？会不会遗传给下一代？

答案：目前银屑病尚无法尽量治疗，但可以通过多种治疗方法有效控制病情，减少反复，不错改善生活质量。遗传方面，银屑病具有家族聚集倾向，但并不是尽量遗传，遗传率因家族而异，多基因参与，环境因素也起着重要作用。生育方面，患有银屑病的父母，其子女患病的可能性会高于普通人群，但这个可能性并不高，并不尽量遗传。

问题二：银屑病患者的婚育问题？

建议：银屑病不传染，不会影响生育能力。不过，如果病情严重，应在病情稳定后再考虑生育。婚育前，应与医生充分沟通，评估自身病情和潜在风险，做好充分准备。 在孕期，需要选择对胎儿影响相对较小的药物进行治疗，并密切监测病情变化，一些母婴健康。 伴侣及家人需要充分了解银屑病的相关知识，予以理解和支持。

问题三：银屑病患者的就业及社会保护？

建议：根据《中华人民共和国残疾人保护法》相关规定，符合条件的银屑病患者可申请残疾等级认定。 对于病情较轻，不影响正常工作和生活的患者，在就业方面不受限制。 对于病情严重，需要长期治疗，且影响到生活和工作能力的患者，可依法申请劳动保护，寻求社会帮助。 雇主应尊重员工个人隐私，避免歧视患有银屑病的职工。

问题四：银屑病患者的饮食和生活习惯建议？

建议：均衡饮食，避免辛辣刺激食物，忌烟酒，合理膳食，适当吃蔬菜水果，补充维生素和微量元素。保证充足睡眠，保持良好的心态，放松心情，积极乐观，避免过度焦虑。适量运动，增强体质，规律作息，提高免疫力。注意皮肤清洁卫生，避免过度搔抓，防止感染。

问题五：银屑病患者的皮肤护理建议？

建议：使用温和的洁肤产品，避免使用碱性强的肥皂。保持皮肤滋润，可以使用保湿霜或润肤油，避免皮肤干燥。避免长时间日晒，外出时需做好防晒工作。 穿宽松舒适的衣物，避免摩擦刺激皮肤。 定期复诊，遵医嘱用药，积极配合治疗。 及时就医，避免延误病情。